衡阳城乡居民医保报销指南

衡阳城乡居民医保报销指南

一、报销条件

1、城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。

2、城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：

(一)政策范围内的住院医疗费用;

(二)政策范围内的门诊(含特殊病种门诊和普通门诊)医疗费用;

(三)购买城乡居民大病保险;

(四)生育医疗费用(含产前检查费)补助;

(五)符合国家政策和省人民政府规定的其他情形。

3、参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)国家和我省规定不予支付的其他情形。

医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金支付后，有权向第三人追偿。

二、报销地点与流程

参保居民在定点医药机构发生的医疗费用，应当由城乡居民医保基金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医药机构直接联网结算。

参保居民应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。报参保地城乡居民医保经办机构同意备案后，因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，可按本办法规定的同级别定点医疗机构相关标准予以报销。未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的(危急重症患者抢救除外)，城乡居民医保基金支付比例相应降低15个百分点。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付(危急重症患者抢救除外)。因危急重症抢救未及时办理转诊手续或在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗3个工作日内报统筹地区城乡居民医保经办机构同意备案，其发生的政策范围内住院医疗费用，可按照本办法规定的同级别定点医疗机构的相关标准予以报销。

为方便省本级参保人员异地就医直接结算，日前，省医保局发布了进一步简化省本级省内异地就医备案登记管理工作的通知，明确从5月1日起，取消省本级参保人员长期异地居住人员省内异地住院备案登记流程，取消省本级参保人员省内异地就医转诊(急诊)医保备案登记流程。

三、报销比例

参保居民在统筹地区市级及以下基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，由城乡居民医保基金按比例支付：乡镇卫生院、社区卫生服务机构85%;一级医院80%;二级医院75%;三级医院60%。