衡阳医保报销比例

衡阳医保报销比例

【职工医保】

(一)个人账户

个人账户可用于支付在社区卫生服务中心等定点医疗机构发生的门诊医疗费、住院医疗费用中的个人自负部分、特殊门诊医疗费用中的个人自负部分以及定点零售药店的购药费用。

(二)住院统筹

(1)住院起付标准。三级医疗机构1600元(中医医院1400元);二级医疗机构800元(中医医院700元);一级医疗机构600元(中医医院500元);乡镇卫生院及社区卫生服务中心400元。一个统筹年度内，第二次及第二次以上住院起付标准减半。

(2)住院报销比例。政策范围内费用，除起付线外，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级医疗机构在职人员报92%，退休人员报94%;二级医疗机构在职人员报90%，退休人员报92%;三级医疗机构在职人员报88%，退休人员报90%。参保人员住院医疗费用未超出当次住院起付标准的，不纳入基本医疗保险费用结算。

(3)最高支付限额。一个结算年度内，职工医保统筹基金最高支付限额为10万元。超过职工医保统筹基金最高支付限额的医疗费用，按规定纳入职工大病医疗互助基金支付。

【居民医保】

(一)普通门诊统筹

城乡居民参保对象在定点基层医疗卫生机构就诊时，一个结算年度内，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，最高限额600元，最高限额范围内普通门诊统筹基金支付比例70%。具体实施根据《关于做好城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作的通知》(衡医保发〔2019〕11号)文件执行。

(二)两病门诊用药保障

“两病”门诊用药保障不设起付线，按照70%的比例支付，高血压患者每年累计基金最高支付限额360元，糖尿病患者每年累计基金最高支付限额600元。超出基金最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。具体实施根据《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》(湘医保发〔2019〕34号)文件执行。

(三)特殊病种门诊

参保人员因病情需要门诊长期治疗或服药的，可纳入特殊病种门诊管理范围。特殊病种门诊范围和待遇标准另行制定。

(四) 居民医保基金设置住院报销比例

(1)一般疾病报销比例。参保居民在统筹地区市级及以下基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由城乡居民医保统筹基金按比例支付：乡镇卫生院、社区卫生服务机构为90%;一级医疗机构为80%(其中中医医院为85%);二级医疗机构为75%(其中中医医院为80%);三级医疗机构为60%(其中中医医院为65%)。

(2)最高支付限额。一个结算年度内，居民医保(不含居民大病保险)累计最高支付限额为15万元。